Toxoplasmosis ocular
La toxoplasmosis es una infección causada por el protozoo Toxoplasma gondii, capaz de infectar cualquier célula nucleada. El parásito depende, para su reproducción, de los gatos, pero posteriormente pasa a infectar otros animales y, de forma indirecta, llega a nosotros. Típicamente se encuentra en la carne aviar, vacuna o porcina poco cocinada. En la península es típica la infección a través de los tradicionales embutidos. La ingestión de verduras contaminadas por heces de felinos infectados o el consumo de aguas contaminadas, también son vias de transmisión. Se calcula que aproximadamente el 28.3% de la población de Catalunya está infectada por dicho parásito1.
A nivel ocular, la toxoplasmosis es la primera causa de uveítis posterior en nuestro entorno (aprox. un 50% de los casos en mi experiencia). Existen multitud de formas de presentación de la enfermedad: la congénita, la retinitis externa puntiforme, la necrosis… pero, de todas ellas, la coriorretinitis posterior es la más frecuente. En 2022, el «Grupo mundial de Investigación de Toxoplasmosis Ocular» (del que formo parte) publicamos un estudio2 sobre las diferentes presentaciones y el manejo actual de esta enfermedad. El estudio resultó especialmente interesante por la participación de profesionales a nivel global y la variedad presentaciones registradas. Recomiendo su lectura si realmente quiere profundizar en el tema.
Coriorretinitis posterior
Como ya hemos dicho, se trata de la manifestación más frecuente de la toxoplasmosis ocular. Clínicamente, los pacientes notan una gran disminución de agudeza visual progresiva. Suele iniciarse con una sensación de manchas volantes que aumentan rápidamente hasta convertirse en una niebla generalizada que limita la visión. Puede asociarse a molestias o leve dolor, pero no suele ser muy intenso, en comparación con otras entidades.
El fondo de ojo suele ser difícil de ver por la presencia de inflamación en el vitreo (lo que origina esa percepción de niebla) pero se suele identificar un foco retiniano blanquecino. Una vez la inflamación se estabiliza, aparece una lesión retiniana profunda, blanquecina, de aspecto algodonoso. La evolución natural es a crecer y destruir la retina subyacente. En sucesivos brotes, veremos una cicatriz clara con bordes oscuros, típica, que al lado presenta un foco blanquecino algodonoso… Desafortunadamente no existe un tratamiento erradicador del parásito a día de hoy y sólo podemos luchar contra los brotes. Toxoplasma gondii tiene tendencia a enquistarse y adquirir una forma vital en la que no es susceptible a los antibióticos actuales. Únicamente cuando se desenquista y provoca un brote, es sensible al tratamiento antibiótico.
El diagnóstico se realiza por el aspecto clínico, en la consulta, con un oftalmólogo especializado en uveítis. El tratamiento se inicia de forma inmediata y se solicita una analítica confirmatoria. En ocasiones concretas, se puede demorar el diagnóstico a la espera de la analítica. Dicho esto, insisto en el diagnóstico en consultas por ojos experimentados. La demora en iniciar el tratamiento puede conllevar un peor pronóstico visual, es por ello que es primordial establecer el diagnóstico cuanto antes mejor e iniciar el tratamiento con premura.
El pronóstico visual depende del lugar donde se encuentre el foco de la infección. Si el foco se encuentra en la retina periférica, el pronóstico será excelente; si, por el contrario, el foco se encuentra en la región macular, el pronóstico es variable.
El tratamiento consiste una combinación de antibióticos orales, durante unas semanas. Una vez el parásito es destruido por el antibiótico, el protozoo se muere y libera sustancias inflamatorias a su entorno inmediato. Esto provoca una inflamación exagerada, conocida como reacción de Jarisch-Herxheimer, y da la impresión de empeoramiento cuando realmente se trata de una mejoría. Con tal de evitar dicha situación, habitualmente asociamos cortisona oral al tratamiento antibiótico.
Afectación macular
Cuando la coriorretinitis por Toxoplasma gondii afecta a la mácula nos encontramos ante una situación más delicada. Ya hemos mencionado que la evolución natural de la enfermedad es hacia la destrucción de la retina. Si se atrofia un fragmento de retina periférica, las consecuencias son irrisorias, pero la afectación central conlleva secuelas para la visión del paciente.
Es por ello que cuando la mácula se encuentra alterada, tenemos que ser más agresivos y asegurarnos el pronto tratamiento de la enfermedad. La vía más rápida para ello es la inyección del antibiótico directamente a nivel intraocular. Conceptualmente suena doloroso pero es mucho menos terrible de lo que nos imaginamos. Además, estas inyecciones se suelen repetir de forma semanal durante 2-4 semanas.
Gracias a este enfoque tan agresivo podemos frenar muchas toxoplasmosis maculares, pero algunas de ellas, de forma inevitable, dejan una lesión cicatricial macular que nos limitará la visión de por vida. Normalmente el cerebro suele adaptarse a la nueva situación visual. Pero este no siempre es el caso si estamos hablando de pacientes con un ojo único (el otro es vago), estrabismos…
Otras formas
La toxoplasmosis puede presentarse en muchas otras formas: necrosis retinianas en pacientes inmunodeprimidos, retinitis punteadas internas o externas… y cabe mencionar de forma específica la toxoplasmosis congénita.
La forma congénita afecta a hijos de madres que se han infectado, por primera vez, durante el primer trimestre del embarazo. Es por este motivo que las embarazadas tienen prohibido la ingesta de jamón u otros embutidos durante el embarazo. Esta infección puede provocar malformaciones cerebrales, entre otras alteraciones. A nivel ocular, es típica la lesión macular bilateral, especialmente al llegar la adolescencia a estos pacientes. Desafortunadamente, no tiene tratamiento. En nuestro entorno, esta patología está en recesión y por ello se ha propuesto la retirada del programa de cribaje rutinario de embarazadas.
Fuentes
- Munoz Batet, C., et al. Toxoplasmosis and pregnancy. Multicenter study of 16,362 pregnant women in Barcelona. Med Clin (Barc), 2004; 123(1): p. 12-6
- Yogeswaran K, Furtado JM, Bodaghi B, et al. Current practice in the management of ocular toxoplasmosis. British Journal of Ophthalmology Published Online First: 23 February 2022.