Toxoplasmosi ocular
La toxoplasmosi és una infecció causada pel protozou Toxoplasma gondii, capaç d’infectar qualsevol cèl·lula nucleada. El paràsit depèn, per a la seva reproducció, dels gats, però posteriorment passa a infectar altres animals i, de manera indirecta, arriba a nosaltres. Típicament, es troba a la carn aviària, vacuna o porcina crua o poc cuinada. A la península és típica la infecció a través dels tradicionals embotits. La ingestió de verdures contaminades per excrements de felins infectats o el consum d’aigües contaminades també són vies de transmissió. Es calcula que aproximadament el 28,3% de la població de Catalunya està infectada per aquest paràsit1.
A nivell ocular, la toxoplasmosi és la primera causa d’uveïtis posterior al nostre entorn (aprox. un 50% dels casos en la meva experiència). Hi ha multitud de formes de presentació de la malaltia: la congènita, la retinitis externa puntejada, la necrosi… però, de totes, la corioretinitis posterior és la més freqüent. El 2022, el «Grup mundial de Recerca de Toxoplasmosi Ocular» (del qual formo part) vam publicar un estudi2 sobre les diferents presentacions i el maneig actual d’aquesta malaltia. L’estudi va resultar especialment interessant per la participació de professionals a nivell global i la varietat presentacions registrades. Recomano la lectura si realment vol aprofundir en el tema.
Corioretinitis posterior
Com ja hem dit, es tracta de la manifestació més freqüent de la toxoplasmosi ocular. Clínicament els pacients noten una gran disminució d’agudesa visual progressiva. Sol iniciar-se amb una sensació de taques volants que augmenten ràpidament fins a convertir-se en una boira generalitzada que en limita la visió. Pot associar-se a molèsties o lleu dolor, però no sol ser gaire intens, en comparació amb altres entitats.
El fons d’ull sol ser difícil de veure per la presència d’inflamació al vitre (el que origina aquesta percepció de boira) però se sol identificar un focus retinal blanquinós. Un cop la inflamació s’estabilitza, apareix una lesió retinal profunda, blanquinosa, d’aspecte cotonós. L’evolució natural és créixer i destruir la retina subjacent. En successius brots, veurem una cicatriu clara amb vores fosques, típica, que al costat presenta un focus blanquinós cotonós… Desafortunadament, no hi ha un tractament eliminador del paràsit avui dia i només podem lluitar contra els brots. Toxoplasma gondii té tendència a enquistar-se i adquirir una forma vital en què no és susceptible als antibiòtics actuals. Només quan es desenquista i provoca un brot, és sensible al tractament antibiòtic.
El diagnòstic es fa per l’aspecte clínic, a la consulta, amb un oftalmòleg especialitzat en uveïtis. El tractament s’inicia de manera immediata i se sol·licita una analítica confirmatòria. De vegades concretes, es pot demorar el diagnòstic en espera de l’analítica. Dit això, insisteixo en el diagnòstic a consultes per ulls experimentats. La demora en començar el tractament pot comportar un pitjor pronòstic visual, és per això que és primordial establir el diagnòstic com més aviat millor i iniciar el tractament amb pressa.
El pronòstic visual depèn del lloc on es trobi el focus de la infecció. Si el focus es troba a la retina perifèrica, el pronòstic serà excel·lent; si, per contra, el focus es troba a la regió macular, el pronòstic és variable.
El tractament consisteix en una combinació d’antibiòtics orals durant unes setmanes. Un cop el paràsit és destruït per l’antibiòtic, el protozou es mor i allibera substàncies inflamatòries al seu entorn immediat. Això provoca una inflamació exagerada, coneguda com a reacció de Jarisch-Herxheimer, i fa la impressió d’empitjorament quan realment es tracta d’una millora. Per tal d’evitar aquesta situació, habitualment associem cortisona oral al tractament antibiòtic.
Afectació macular
Quan la corioretinitis per Toxoplasma gondii afecta la màcula ens trobem davant d’una situació més delicada. Ja hem esmentat que l’evolució natural de la malaltia és cap a la destrucció de la retina. Si s’atrofia un fragment de retina perifèrica, les conseqüències són irrisòries, però l’afectació central comporta seqüeles per a la visió del pacient.
És per això que quan la màcula es troba alterada, hem de ser més agressius i assegurar-nos el tractament aviat de la malaltia. La via més ràpida és la injecció de l’antibiòtic directament a nivell intraocular. Conceptualment, sona dolorós, però és molt menys terrible del que ens imaginem. A més, aquestes injeccions se solen repetir de manera setmanal durant 2-4 setmanes.
Gràcies a aquest enfocament tan agressiu podem frenar moltes toxoplasmosis maculars, però algunes, de manera inevitable, deixen una lesió cicatricial macular que ens limitarà la visió de per vida. Normalment, el cervell sol adaptar-se a la nova situació visual. Però aquest no sempre és el cas si estem parlant de pacients amb un ull únic (l’altre és gandul), estrabismes…
Altres formes
La toxoplasmosi es pot presentar en moltes altres formes: necrosi retinianes en pacients immunodeprimits, retinitis puntejades internes o externes… i cal esmentar de manera específica la toxoplasmosi congènita.
La forma congènita afecta fills de mares que s’han infectat, per primer cop, durant el primer trimestre de l’embaràs. És per això que les embarassades tenen prohibit la ingesta de pernil o altres embotits durant l’embaràs. Aquesta infecció pot provocar malformacions cerebrals, entre d’altres alteracions. A nivell ocular, és típica la lesió macular bilateral, especialment en arribar l’adolescència a aquests pacients. Desafortunadament, no té tractament. Al nostre entorn, aquesta patologia està en recessió i per això s’ha proposat la retirada del programa de cribratge rutinari d’embarassades.
Fonts
- Munoz Batet, C., et al. Toxoplasmosis and pregnancy. Multicenter study of 16,362 pregnant women in Barcelona. Med Clin (Barc), 2004; 123(1): p. 12-6
- Yogeswaran K, Furtado JM, Bodaghi B, et al. Current practice in the management of ocular toxoplasmosis. British Journal of Ophthalmology Published Online First: 23 February 2022.
Les imatges son de propietat privada, no esta autoritzada la seva distribució.