El cálculo de la lente

Uno de los pasos cruciales de la cirugía de la catarata, es el implante de la lente intraocular. Ya hemos comentado los múltiples tipos de lentes posibles y disponibles tanto para el médico como para el paciente: monofocales, EDOF, trifocales, tóricos o no… Pero es que, además, cada modelo de lente presenta un abanico de graduaciones posibles y hoy os explicamos como funciona el cálculo de la lente.

Si queremos implantar la lente monofocal SN60WF de Alcon, una de las lentes más usada en nuestro entorno, tendremos disponibles las graduaciones de 6 dioptrías (dp) hasta 30 dioptrías, en intervalos de 0.50 dp: 6dp, 6.50dp, 7dp, 7.50dp, 8dp, 8.5dp…

La pregunta inmediata que debería surgir es: ¿y como escogen la potencia de la lente?

La biometria

Se trata de una exploración rutinaria que realizamos en consultas donde medimos algunos segmentos del ojo. En concreto, la biometría enfocada a la catarata mide, como mínimo, 3 datos de nuestro ojo: la longitud axial (que tan largo es), la curvatura de la córnea y el espacio entre la córnea y el cristalino.

El aparato de referencia, a día de hoy, para realizar estas mediciones es el IOLMaster de Zeiss. Este instrumento mide de forma repetida todos los valores previos para asegurarse que son ciertos, y además, mide la distancia entre los extremos de la córnea. De fábrica viene con una base de datos de lentes instaladas y fórmulas matemáticas. De esta forma, en unos pocos pasos, el profesional puede hacer las mediciones y la máquina automáticamente recomienda la graduación de la lente a usar. Si bien es el profesional el que tiene la última palabra, la máquina recomienda la graduación a implantar.

Las fórmulas

Una vez hemos obtenido la biometría, tenemos que introducir esos valores en diferentes fórmulas matemáticas para obtener la graduación ideal. Existen más de una decena de ellas y modificaciones añadidas, yendo desde fórmulas muy primitivas a propuestas más novedosas basadas en inteligencia artificial. Las clásicas suelen venir ya instaladas en el biómetro en cuestión. En el IOLMaster, por ejemplo, aparecen las fórmulas de Holladay I y II, SRK/T, Haigis i Hoffer Q.

Y si hay tantas fórmulas es porque ninguna es perfecta. Podríamos decir que SRK/T y Haigis son las más polivalentes de las opciones clásicas. Pero ambas fallan en ojos pequeños (hipermétropes), por lo que Hoffer Q es mejor. Ambas fallan también si la córnea es irregular, donde Holladay II da mejores resultados.

Además, todas ellas fallan en pacientes extremadamente miopes, por lo que otros autores publicaron modificaciones sobre estas fórmulas para poder adaptarlas a miopes altos. Posteriormente, han salido fórmulas con una menor tasa de errores, el calculador de Barrett, la fórmula de Kane… De hecho, desde nuestra aplicación, CataracTools, podéis acceder a la calculadora de Kane.

A menudo no todas las fórmulas coinciden a la hora de recomendar una lente u otra y solemos escoger aquella graduación en la que haya consenso entre diferentes fórmulas.

Por si fuera poco, las lentes tóricas necesitan variaciones sobre las fórmulas previas para poder calcularse

Los operados de LASIK

Un caso aparte son los pacientes operados de cirugía refractiva (LASIK, PRK, queratotomia radial…). Los biómetros típicos no son suficientemente potentes como para estudiar las córneas de estos pacientes. Necesitamos un aparato específico para el estudio de la córnea alterada.

Como habrán predicho, efectivamente, estos casos necesitan de fórmulas diferentes para poder realizar el cálculo de la lente. Aún y así, contando con un aparato específico y fórmulas especiales adaptadas, los errores de cálculo abundan. El margen de error de dichas fórmulas ha mejorado con el paso de los años, pero aún y así siguen dándose casos de resultados insatisfactorios por errores matemáticos.

La sorpresa refractiva

Los errores de cálculo se traducen en la práctica a una situación muy concreta y típica: la cirugía ha transcurrido dentro de la normalidad, la lente implantada teóricamente era correcta, la evolución del ojo ha sido favorable (sin especial inflamación ni ningún otro evento) pero el paciente tiene una visión insatisfactoria. Esto se debe a un error en la fórmula que hace que hayamos implantado una lente incorrecta por una dioptría (por poner un ejemplo). Recordemos que una dioptría de miopía hace que el paciente pierda un 50% de la definición para visión lejana.

De hecho, en mi práctica, me he encontrado con un caso de una sorpresa refractiva de 3 dioptrías. La paciente tenía una visión muy deficiente y procedimos a un recambio de la lente de forma inmediata. Por suerte, este fue una caso anecdótico, pero sí que son frecuentes las sorpresas refractivas de alrededor de media dioptría, especialmente en pacientes operados de refractiva corneal.

La solución para casos graves es, efectivamente, el recambio de lente en una segunda cirugía. En casos leves, se pueden usar gafas o se puede hacer un retoque de la córnea con LASIK. Esto, a su vez, tiene una limitación: los operados de LASIK pueden tener problemas si se retocan. Es decir, aquellos pacientes con más probabilidades de tener una sorpresa refractiva son los que, a su vez, tienen peor solución.

Es por este motivo que las lentes trifocales se encuentran parcialmente desaconsejadas en pacientes operados de LASIK.

El resultado

Si todo va bien y las fórmulas funcionan, durante la cirugía implantamos lentes con una probabilidad de acierto mayor del 90%. Estos porcentajes empeoran en algunos casos y nos podemos ver obligados a usar gafas. Pero es importante recordar que, en la mayoría de casos, no es culpa del cirujano ni del optometrista. La fórmula ha fallado.